Πώς ένα ιατρικό λάθος στοίχισε τη ζωή σε μια υγιέστατη κοπέλα

Υγιέστατη 27χρονη κοπέλα μπήκε στο χειρουργείο του νοσοκομείου Κοργιαλένειο – Μπενάκειο για μια απλή επέμβαση αφαίρεσης αμυγδαλών, αλλά οι άτυχοι γονείς της δεν την είδαν έκτοτε ζωντανή.

Η νεαρή κοπέλα πέθανε από λάθος του αναισθησιολόγου. Υπέστη καρδιακή ανακοπή και στην συνέχεια εγκεφαλική νέκρωση, καθώς δεν έγινε έγκαιρα καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, με συνέπεια να μείνει φυτό για 36 μέρες και τελικά να χάσει την μάχη με την ζωή.

Οι γονείς της προσέφυγαν στην Δικαιοσύνη και τελικά το Συμβούλιο της Επικρατείας μετά από μία δεκάχρονη διαδρομή  στα Διοικητικά Δικαστήρια επικύρωσε την υποχρέωση του επίμαχου νοσοκομείου να καταβάλει στον πατέρα και την μητέρα της άτυχης κοπέλας ως αποζημίωση, το ποσό των 400.000 ευρώ για την ψυχική οδύνη που τους προκάλεσε ο θάνατος της κόρης τους.

Η 27χρόνη στις 4 Μαρτίου 2004 μπήκε στο νοσοκομείο για να υποβληθεί σε αφαίρεση και των δύο αμυγδαλών της. Αφού οι γιατροί πήραν το ιατρικό ιστορικό της την υπέβαλαν σε προεγχειρητικές κλινικές εξετάσεις και εργαστηριακό έλεγχο.

Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ήταν φυσιολογικά και δεν έδειξαν κανένα πρόβλημα υγείας.

Την επόμενη ημέρα οδηγήθηκε στο χειρουργείο. Εκεί την συνέδεσαν με τα ιατρικά μηχανήματα (monitors) τα οποία έδειξαν φυσιολογικές ενδείξεις (πίεση, σφυγμοί, αιμοσφαιρίνη, κ.λπ.). Όμως, στην συνέχεια η κοπέλα λόγω του άγχους της εν όψει της χειρουργικής επέμβασης παρουσίασε συμπτώματα συγκινησιακού stress, όπως ταχυκαρδία, μικρή αύξηση της πίεσης, εφίδρωση, ενώ πάγωσαν τα άκρα της.

Αμέσως της χορηγήθηκε ενδοφλεβίως ηρεμιστικό φάρμακο (δροπεριδόλη και φεντανύλη). Η εικόνα της βελτιώθηκε και ο αναισθησιολόγος ξεκίνησε την διαδικασία νάρκωσης, ενώ ο παράλληλα άρχισε η διασωλήνωση της τραχείας με κεκαμμένο τραχειοσωλήνα.

Η ασθενής άρχισε να βήχει και να κουνάει τα άκρα της, με αποτέλεσμα να της χορηγηθεί πρόσθετη δόση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και να της τοποθετηθεί μάσκα οξυγόνου.

Ο αναισθησιολόγος προχώρησε στο δεύτερο στάδιο νάρκωσης και ξεκίνησε η επέμβασης.

Λίγο πριν της αφαιρεθεί και η δεύτερη αμυγδαλή, παρουσιάστηκε αιφνιδιαστικά βραδυκαρδία και της χορηγήθηκε ατροπίνη.

Ταυτόχρονα ο αναισθησιολόγος σταμάτησε την χορήγηση της αναισθησίας και διέκοψε την λειτουργία του αναπνευστήρα, συνεχίζοντας τον αερισμό των πνευμόνων με ασκό χεριού.

Οι σφύξεις της 27χρόνης άρχισαν τα σκαμπανεβάσματα και αμέσως μετά  ξεκίνησε η αρνητική εικόνα της. Έπεσε απότομα η αιμοσφαιρίνη, χάθηκε η ένδειξη παλμικού οξυμέτρου από το monitors, ενώ η οθόνη της αρτιαρικής πίεσης εμφάνισε ένδειξη αδυναμίας μέτρησης και άρχισε να χτυπάει ο συναγερμός των μηχανημάτων (alarms). Χορηγήθηκε νέα ποσότητα ατροπίνης, χωρίς όμως να φέρει κάποια βελτίωση στον καρδιακό ρυθμό και έτσι της χορηγήθηκε ισοπροτερενόλη.

Λόγω του συναγερμού που σήμανε το monitor έτρεξε η διευθύντρια του αναισθησιολογικού τμήματος πάνω από την 27χρόνη, σταμάτησε την επέμβαση και ζήτησε την αντικατάσταση του κεκαμμένου τραχειοσωλήνα με άλλον απλό και της χορήγησε νέα δόση αυξημένης (2 mg) ατροπίνης και άρχισε το ηλεκτροσόκ (απινίδωση).

Μετά την απινίδωση απέκτησε βραδυκαρδιακό ρυθμό και αυξήθηκε η πίεση της, ενώ  της χορηγήθηκε πάλι ανδρεναλίνη. Αμέσως ξεκίνησαν μέτρα προστασίας του εγκεφάλου, για την πρόληψη δημιουργίας εγκεφαλικού οιδήματος.

Η άτυχη κοπέλα διασωληνωμένη οδηγήθηκε  στον αξονικό τομογράφο, ο οποίος έδειξε «αρχόμενο εγκεφαλικό οίδημα». Την επόμενη μέρα έγινε δεύτερη αξονική τομογραφία που έδειξε «διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εξάλειψη των αυλάκων του εγκεφάλου», δηλαδή επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας της. Με άλλα λόγια  η 27χρόνη ήταν ήδη «φυτό».

Δέκα μέρες μετά η νέα αξονική έδειξε «διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εξάλειψη όλων των δεξαμενών του εγκεφάλου και κατάργηση της φαιάς ουσίας».
Τρεις μέρες μετά υποβλήθηκε σε τραχειοστομία, ενώ εμφάνισε «εικόνα απουσίας εγκεφαλικής λειτουργίας» και σε τέσσερεις μέρες μετά απεβίωσε.

Διενεργήθηκε Ένορκη Διοικητική Εξέταση (ΕΔΕ), ενώ συντάχθηκαν δύο εκθέσεις ελέγχου, η μια από επιθεωρητές και ή άλλη από ειδικό πραγματογνώμονα.

Ούτε λίγο ούτε πολύ και οι τρεις επιστημονικές έρευνες συγκλίνουν ότι ο θάνατος της άτυχης κοπέλας δεν  οφείλεται σε παθολογικά αίτια ή σε πρόβλημα λειτουργίας ιατρικού μηχανήματος αλλά σε λάθος του αναισθησιολόγου.

Ως πιθανές εκδοχές λαθών που έγιναν από τον αναισθησιολόγο αναφέρονται η  διασωλήνωση, που πιθανά αντί να γίνει στην τραχεία έγινε στον οισοφάγο ή στην μετακίνηση της τραχειοσωλήνας στον φάρυγγα και στην υπερβολική δόση αναισθητικού, που όμως ήταν μέσα στα όρια. Η μια έκθεση επικεντρώνεται στον τρόπο τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα. Μάλιστα σημειώνει ότι με το που αντικαταστάθηκε η άτυχη κοπέλα οξυγονώθηκε και απέκτησε καρδιακό ρυθμό.

Πάντως, όλες οι εκθέσεις  υπογραμμίζουν ότι χάθηκε πολύτιμός χρόνος, πάνω από πέντε λεπτά, και παρέμεινε ο εγκέφαλος χωρίς οξυγόνο, με συνέπεια την «πρόκληση μη ανατρέψιμων εγκεφαλικών αλλοιώσεων».

Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, μαζί με την αιμάτωση και σχεδόν ταυτόχρονα σταματά και η οξυγόνωση των ιστών, διότι οι εφεδρείες σε οξυγόνο των ζωτικών οργάνων (καρδιάς και εγκεφάλου) είναι περιορισμένες και εξαντλούνται σε μερικά δευτερόλεπτα, με αποτέλεσμα να επέρχεται γρήγορα πλήρης ισχαιμική ανοξία».

Η Δικαιοσύνη δέχθηκε ότι δεν εφαρμόστηκαν έγκαιρα τα αναγκαία μέτρα(υπερέβησαν τα 5 λεπτά)  για την οξυγόνωση της ασθενούς, γεγονός που επέφερε τον θάνατο της.