Οξεία ηπατίτιδα: Έξι σενάρια για τη μυστηριώδη ασθένεια

Νέος παγκόσμιος υγειονομικός συναγερμός ηχεί μετά τα σχεδόν 200 περιστατικά οξείας ηπατίτιδας, άγνωστης προς το παρόν αιτιολογίας, σε παιδιά και εφήβους στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ. Η αισιοδοξία που γέννησε η -έστω πρόσκαιρη- νίκη επιστήμης και κοινωνίας κατά του κορωνοϊού και η ανυπομονησία όλων για την επίσημη επανεκκίνηση της «κανονικής» ζωής από την 1η Μαΐου επισκιάζονται από τα κρούσματα της μη συνήθους αυτής ηπατίτιδας σε ανηλίκους και, κυρίως, από την είσοδο σε ένα νέο αχαρτογράφητο τοπίο που σηματοδοτεί.

Σε εγρήγορση βρίσκονται και οι Αρχές της χώρας μας εκτιμώντας ότι είναι θέμα χρόνου να εντοπιστεί κρούσμα οξείας ηπατίτιδας στον ανήλικο πληθυσμό. Η επιστημονική κοινότητα είναι σε ετοιμότητα για τη διαχείριση τυχόν περιστατικού οξείας ηπατίτιδας, μέσα από τους ιατρικούς συλλόγους, την παιδιατρική κοινότητα και τις δομές του συστήματος υγείας. Ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) έχει ενημερώσει τα νοσοκομεία και τις Υγειονομικές Περιφέρειες, καθώς επίσης τους παιδιατρικούς συλλόγους και τις επιστημονικές εταιρείες ώστε να βρίσκονται σε απόλυτη ετοιμότητα και να δηλώσουν αμέσως κρούσμα οξείας ηπατίτιδας.

Επίσης, έχει δημιουργηθεί δίκτυο επιδημιολογικής επιτήρησης για την οξεία ηπατίτιδα. Σύμφωνα με πληροφορίες, νοσοκομείο αναφοράς για τυχόν περιστατικά ηπατίτιδας έχει οριστεί το Παίδων «Η Αγία Σοφία», στο οποίο θα μπορεί να γίνεται διακομιδή εάν απαιτηθεί και με το οποίο θα μπορούν να επικοινωνούν άλλες δομές εφόσον χρειάζονται συμβουλές ή/και καθοδήγηση. Παράλληλα, οι γονείς καλούνται να φροντίζουν για την τήρηση των μέτρων υγιεινής στα παιδιά τους και να ζητούν παιδιατρική εκτίμηση αν παρατηρήσουν κάποιο ανησυχητικό σύμπτωμα.

Διεθνείς και εθνικοί υγειονομικοί φορείς και οργανισμοί παρακολουθούν το νέο θέμα δημόσιας υγείας που ανέκυψε, μετά την επίσημη αναφορά του Ηνωμένου Βασιλείου ότι από τις αρχές του έτους έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 114 περιστατικά οξείας ηπατίτιδας σε παιδιά χωρίς να εντοπίζονται ως αίτιο της λοίμωξης οι ιοί της ηπατίτιδας Α, Β, C, D, Ε.

Τα ερωτήματα που προκύπτουν με αφορμή τα εκατοντάδες δηλωμένα κρούσματα οξείας ηπατίτιδας σε ανηλίκους, εκ των οποίων το ένα ήταν θανατηφόρο, ενώ σε 17 χρειάστηκε μεταμόσχευση ήπατος, είναι πολλά (αφορούν το αίτιο ή τα αίτια, την εκδήλωση της λοίμωξης, την πολύ σοβαρή έκβασή της, τη συχνότητά της, τον ρόλο του κορωνοϊού, των καιρικών συνθηκών, τον πληθυσμό που αφορά, την επιτήρηση και τυχόν υποδήλωσή της κ.ά.), αλλά ακόμη απαντήσεις αρμοδίως δεν έχουν δοθεί. Γίνονται κυρίως υποθέσεις εργασίας και υπάρχει ελπίδα ότι οι έρευνες σύντομα θα φωτίσουν το σκοτεινό, προσώρας, πεδίο αυτής της οξείας ηπατίτιδας.

Συνήθεις οι ηπατίτιδες, ασύνηθες να χρειάζεται μεταμόσχευση

Το κεφάλαιο «ηπατίτιδα» το γνωρίζουν καλά οι Ελληνες παιδίατροι, καθώς πρόκειται για μια φλεγμονή -του ήπατος-, που μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες και συνεπώς απαντάται στην άσκηση του κλινικού τους έργου. «Η ηπατίτιδα μπορεί να είναι λοιμώδης, αυτοάνοση ή να προκαλείται λόγω τοξικών παραγόντων, όπως τα φάρμακα. Η λοιμώδης ηπατίτιδα εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά και την προκαλούν κυρίως οι πέντε γνωστοί ιοί ηπατίτιδας Α, Β, C, D, Ε, και άλλοι ιοί που δεν προσβάλλουν αποκλειστικά το ήπαρ, αλλά μπορεί να προκαλέσουν ηπατίτιδα ταυτόχρονα με προσβολή και άλλων οργάνων. Τέτοιοι είναι ο κυτταρομεγαλοϊός ή ο ιός Epstein-Barr (EBV) της λοιμώδους μονοπυρήνωσης από την ομάδα των ερπητοϊών και οι αδενοϊοί που έχουν εντοπιστεί σε μερικές δεκάδες κρούσματα οξείας ηπατίτιδας στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Για τους ιούς της ηπατίτιδας Α και Β τα παιδιά λαμβάνουν εμβόλια στη βρεφική και νηπιακή ηλικία, τα οποία τα προστατεύουν από τις συνήθεις λοιμώδεις ηπατίτιδες», εξηγεί μιλώντας στο «ΘΕΜΑ» η παιδίατρος-λοιμωξιολόγος, διευθύντρια ΕΣΥ στην Α’ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, πρόεδρος της Επιτροπής Λοιμώξεων του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» και μέλος της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Αθανασία Λουρίδα. Σύμφωνα με την ειδικό, «από τα διαθέσιμα δεδομένα το λοιμώδες αίτιο φαίνεται να απομονώνεται στα περιστατικά οξείας ηπατίτιδας που μας απασχολούν. Φαίνεται ότι αποκλείονται η αυτοάνοση ηπατίτιδα και η ηπατίτιδα λόγω τοξικότητας. Ομως ακόμη είμαστε σε αναμονή μελετών, στοιχείων, δεδομένων που ίσως συσχετίσουν πιο καθαρά τη νόσο με κάποιον λοιμώδη παράγοντα. Τώρα είμαστε στα τυφλά, εφόσον δεχτούμε φυσικά ότι η Ιατρική βασίζεται στις αποδείξεις. Και κανείς δεν μπορεί να πει με βεβαιότητα πότε θα φωτιστεί το τοπίο», επισημαίνει.

Στο ίδιο μήκος κύματος, η καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας της Νοσηλευτικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και μέλος της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών Ιωάννα Παυλοπούλου υπογραμμίζει ότι «είναι νωρίς για να λάβουμε απαντήσεις για όσα ερωτήματα έχουμε. Εχουν αναπτυχθεί διάφορες υποθέσεις εργασίας από τους επιστήμονες που μελετούν τα περιστατικά και από τους διεθνείς φορείς. Από την πλευρά μας οι παιδίατροι είναι σημαντικό να είμαστε ενημερωμένοι και να καθοδηγούμε με ηρεμία τους γονείς. Είναι γνωστό, για παράδειγμα, σε μας ότι πολλοί ιοί προκαλούν φλεγμονή του ήπατος. Δεν είναι ασύνηθες να εκδηλώνονται ηπατίτιδες στα παιδιά. Το ασύνηθες και το πολύ ανησυχητικό είναι ότι καταγράφονται σοβαρές ηπατίτιδες που οδηγούν σε μεταμοσχεύσεις ήπατος».

Οι αδενοϊοί βρίσκονται αίφνης στο μικροσκόπιο των ειδικών, με τον αδενοϊό τύπου 41 να έχει εντοπιστεί σε μερικές δεκάδες κρούσματα οξείας ηπατίτιδας στο Ηνωμένο Βασίλειο, χωρίς όμως να θεωρείται ότι εξηγεί πλήρως τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας των παιδιών. «Η μόλυνση με αδενοϊό τύπου 41 δεν έχει συνδεθεί προηγουμένως με τέτοια κλινική παρουσίαση. Υπάρχουν περισσότεροι από 50 τύποι αδενοϊών που μπορούν να προκαλέσουν λοιμώξεις. Οι αδενοϊοί είναι κοινά παθογόνα που προκαλούν αυτοπεριοριζόμενες λοιμώξεις.

Ο αδενοϊός τύπου 41 συνήθως εμφανίζεται με συμπτώματα διάρροιας, εμετού και πυρετού, που συχνά συνοδεύονται από αναπνευστικά συμπτώματα», λέει η κυρία Παυλοπούλου. Προσθέτει δε ότι «οι αδενοϊοί κυκλοφορούσαν καθ’ όλη τη διάρκεια της πανδημίας. Δεν εξαφανίστηκαν όπως οι ιοί της γρίπης, γεγονός που θα μπορούσε να εξηγήσει την επιθετική εμφάνισή τους. Ξέρουμε ότι μεταδίδονται από άτομο σε άτομο και συνήθως προκαλούν αναπνευστικές ασθένειες, αλλά ανάλογα με τον τύπο μπορούν επίσης να προκαλέσουν γαστρεντερίτιδα, επιπεφυκίτιδα και κυστίτιδα. Οχι όμως και ηπατίτιδα, μέχρι τώρα τουλάχιστον».

Κορωνοϊός ή αδενοϊός

Σε ό,τι αφορά τους αδενοϊούς που εντοπίστηκαν στα κρούσματα οξείας ηπατίτιδας, η κυρία Λουρίδα συνοψίζει τον προβληματισμό και τις υποθέσεις της επιστημονικής κοινότητας: «Εφόσον εντοπίσtηκαν αδενοϊοί στα παιδιά που νόσησαν, δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι συσχετίζονται με την οξεία ηπατίτιδα. Παράλληλα, σε κάποιες άλλες δεκάδες περιστατικά εντοπίστηκαν αδενοϊός και κορωνοϊός, με τις υποθέσεις εργασίας εδώ να αυξάνονται. Μπορεί να υπήρχε διπλή ή ταυτόχρονη λοίμωξη αδενοϊού και κορωνοϊού ή να προϋπήρχε η λοίμωξη κορωνοϊού. Επίσης, μπορούμε να υποθέσουμε ότι υπάρχει συσχέτιση με κάποιον ανοσολογικό μηχανισμό του οργανισμού. Μπορεί πάλι να πρόκειται για νέο στέλεχος αδενοϊού, πιο επιθετικό. Και φυσικά μπορεί να πρόκειται για ένα νέο παθογόνο. Oλα διερευνώνται».

Αυτό που δεν διερευνάται και αντιθέτως έχει «κλείσει» ως ζήτημα είναι ότι τα περίπου 200 κρούσματα οξείας ηπατίτιδας σχετίζονται με παρενέργειες από τα εμβόλια για τον κορωνοϊό. Oπως επισημαίνει και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) σε ανακοίνωσή του, στη συντριπτική πλειονότητά τους τα προσβεβλημένα παιδιά δεν έχουν εμβολιαστεί έναντι της λοίμωξης COVID-19. Επίσης, αποδυναμώνεται πλέον η εξήγηση που είχε δοθεί αρχικά από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) ότι ο περιορισμός των δραστηριοτήτων και οι αποστειρωμένες συνθήκες ζωής κατά τα δύο χρόνια της πανδημίας συσχετίζονται με την εκδήλωση του φαινομένου της οξείας ηπατίτιδας σε βρέφη, νήπια και παιδιά.

«Οι 12 χώρες στην Ευρώπη που καταγράφουν περιστατικά οξείας ηπατίτιδας εφάρμοσαν πολύ διαφορετικά μέτρα. Δεν ακολούθησαν όλες, για παράδειγμα, αυστηρό lockdown, και σε ό,τι αφορά τα παιδιά υπάρχει μεγάλη διαβάθμιση στην έκθεσή τους στον κορωνοϊό, από το Ηνωμένο Βασίλειο έως τις σκανδιναβικές χώρες και τις χώρες της Νότιας Ευρώπης. Συνεπώς δεν μπορεί να είναι η βάση για ό,τι συμβαίνει το lockdown», λέει η κυρία Παυλοπούλου.

Η υποκαταγραφή κρουσμάτων

Μια άλλη υπόθεση εργασίας των επιστημόνων είναι η υποεκτίμηση ή υποκαταγραφή των κρουσμάτων οξείας ηπατίτιδας. Ουδείς γνωρίζει ακόμη τον πραγματικό αριθμό των περιστατικών. Αυτό που αποτυπώνεται μέσα από τις αναφορές στις αρμόδιες αρχές των χωρών είναι οι ανήλικοι ασθενείς με συμπτώματα οξείας ηπατίτιδας, άγνωστης αιτιολογίας, και μάλιστα με σοβαρά συμπτώματα που οδήγησαν και σε σημαντικό αριθμό μεταμοσχεύσεων. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχουν ανήλικοι με ήπια ή και καθόλου συμπτωματολογία οξείας ηπατίτιδας. Είναι πιθανόν να βλέπουμε την κορυφή του παγόβουνου. Ενας άλλος παράγοντας που επηρεάζει το ιικό φορτίο είναι οι κλιματολογικές συνθήκες. Η πανδημία πυροδότησε τη δημόσια συζήτηση για τους σοβαρούς κινδύνους στο πεδίο της δημόσιας υγείας εξαιτίας της κλιματικής αλλαγής.

Προς το παρόν οι επιστήμονες παρατηρούν συγκρατημένα ότι η πορεία της οξείας ηπατίτιδας ξεκίνησε από βόρειες χώρες όπως η Ιρλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Δανία και η Ολλανδία και συνεχίστηκε σε πιο νότιες, όπως η Ιταλία και η Ισπανία. «Αν τα κρούσματα έχουν ιογενή αιτιολογία, τότε ίσως εξηγείται ότι εμφανίστηκαν αρχικά σε βόρειες χώρες. Είναι γνωστό ότι άλλοι ιοί επικρατούν στις χαμηλές θερμοκρασίες και άλλοι στις υψηλές. Μέχρι να εντοπιστεί το λοιμώδες αίτιο για ό,τι συμβαίνει, ας είμαστε συγκρατημένοι στις εκτιμήσεις μας. Είναι λάθος να προσδιορίζονται αριθμητικά τα ενδεχόμενα κρούσματα. Αφού δεν γνωρίζουμε την αιτιολογία των ηπατίτιδων, πώς μπορούμε να ξέρουμε αν θα εμφανιστούν 10, 20 ή περισσότερες ηπατίτιδες στην Ελλάδα;» αναρωτιέται η κυρία Παυλοπούλου.

Τι να προσέχουν οι γονείς

Στην πλειονότητα των περιστατικών τα συμπτώματα εμφανίστηκαν από το γαστρεντερικό σύστημα, με πόνους στην κοιλιά, εμέτους και διάρροιες. «Αρα όταν κάποιος γονιός δει συμπτώματα από το γαστρεντερικό, καλό είναι να βρίσκεται σε εγρήγορση. Από την παρατήρηση των ούρων ή των κοπράνων θα έχει την ένδειξη. Πολύ σκούρα ούρα (υπέρχρωση ούρων) και λευκά κόπρανα (αποχρωματισμός κοπράνων) δείχνουν την ηπατίτιδα. Το δευτερεύον σύμπτωμα, του ίκτερου, που εμφανίζεται με ωχρότητα στα μάτια και το δέρμα του πάσχοντος παιδιού, δεν είναι ιδιαίτερα σαφές για κάποιον που δεν είναι επαρκώς εκπαιδευμένος να εντοπίζει τα σημάδια. Επιπλέον, ο ίκτερος στο δέρμα μαρτυρά προχωρημένο στάδιο ηπατίτιδας», εξηγεί η κυρία Λουρίδα.

Η παιδιατρική εκτίμηση, όπως σε όλες τις περιπτώσεις ασθένειας σε ανηλίκους, είναι επιβεβλημένη. Ο παιδίατρος είναι εκείνος που θα επικοινωνήσει εφόσον χρειαστεί με τον ΕΟΔΥ.

«Συνιστούμε ψυχραιμία στους γονείς και έμφαση στα απλά, συνήθη μέτρα υγιεινής, δηλαδή το καλό πλύσιμο των χεριών και την αποφυγή συνωστισμού, ώστε να περιορίζεται δραστικά η έκθεση σε ιούς. Ας θυμόμαστε ότι οι ηπατίτιδες αυτοπεριορίζονται, αυτοϊώνται», συμβουλεύει η κυρία Παυλοπούλου.

Σε εικόνα ηπατίτιδας που επιβεβαιώνεται και από τις εργαστηριακές εξετάσεις (έλεγχος ηπατικών ενζύμων) το παιδί νοσηλεύεται για παρακολούθηση, ακολουθώντας αγωγή ενυδάτωσης και ειδικής, μη λιπαρής διατροφής. Παράλληλα, υποβάλλεται σε εκτεταμένο μοριακό έλεγχο για ιούς που μπορεί να προκαλέσουν ηπατίτιδα, με τις απαντήσεις να είναι διαθέσιμες μέσα σε δύο 24ωρα. Εφόσον αποκλειστούν οι γνωστοί ιοί, τότε καταχωρείται ως ηπατίτιδα άγνωστης αιτιολογίας.

Το ενδεχόμενο της μεταμόσχευσης

Σύμφωνα με τα στοιχεία του ECDC, έως την περασμένη Τετάρτη είχαν αναφερθεί 17 περιστατικά σοβαρής οξείας ηπατίτιδας που οδήγησαν τους ανήλικους ασθενείς σε μεταμόσχευση ήπατος. Είναι περίπου το 10% των παιδιών που εμφάνισαν την άγνωστης αιτιολογίας ηπατίτιδα. Είτε ποσοτικά προσεγγιστεί το θέμα είτε ως προς τη μείζονα χειρουργική πράξη της συγκεκριμένης μεταμόσχευσης, είναι βέβαιο ότι πρόκειται για ένα σύνθετο ζήτημα. Πρόκειται για μια επέμβαση πολύ απαιτητική, όπως αναφέρουν ειδικοί στον χώρο των μεταμοσχεύσεων.

Στην Ελλάδα δεν διενεργούνται μεταμοσχεύσεις ήπατος σε ανηλίκους. Η χώρα διαθέτει εξειδικευμένο χειρουργικό προσωπικό, αλλά όχι το απαραίτητο συνολικά ανθρώπινο δυναμικό εντός του συστήματος υγείας για την ολοκλήρωση μιας τέτοιας επέμβασης. Οταν χρειαστεί, οι ασθενείς διακομίζονται στην Ιταλία με την οποία έχει διακρατική συμφωνία η Ελλάδα. Είναι ενδεικτικό ότι από το 2017 μέχρι σήμερα έχουν διακομιστεί 53 ανήλικοι για μεταμόσχευση ήπατος στη γείτονα χώρα. Στο πλαίσιο αυτής της συμφωνίας θα διενεργηθεί, εφόσον χρειαστεί, μεταμόσχευση ήπατος σε ανήλικο που εμφανίσει τη βαρύτερη επιπλοκή της οξείας ηπατίτιδας.