Εμβολιασμός:Το μέσο πρόληψης των HPV σχετιζόμενων καρκίνων - Οι στρατηγικές εξάλειψης και το παράδειγμα της Αυστραλίας

Ολόκληρο το άρθρο του Θεόδωρου Αγοραστού*:
«Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας συνεχίζει σήμερα να αποτελεί διεθνώς μία από τις πιο συχνές κακοήθεις νόσους της γυναίκας, με υψηλότατο νοσολογικό, οικονομικό, ψυχολογικό και κοινωνικό φορτίο, ιδιαίτερα στις χώρες με μέσο ή χαμηλό δείκτη ανάπτυξης (Human Development Index – HDI). Το γεγονός αυτό είναι αποτέλεσμα κυρίως της μέχρι πρό τινος πλημμελούς κάλυψης του γυναικείου πληθυσμού σε παγκόσμιο επίπεδο με αποτελεσματικές μεθόδους δευτερογενούς πρόληψης, δεδομένης της απουσίας δυνατότητας πρωτογενούς τοιαύτης. Σύμφωνα μάλιστα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας – Π.Ο.Υ. (WHO, News Release, 17.11.20), χωρίς να ληφθούν πρόσθετα μέτρα, ο ετήσιος αριθμός νέων κρουσμάτων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αναμένεται μεταξύ 2018 και 2030 να αυξηθεί από 570.000 σε 700.000, ενώ ο ετήσιος αριθμός θανάτων προβλέπεται να αυξηθεί από 311.000 σε 400.000. Στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, η συχνότητα εμφάνισής της είναι σχεδόν διπλάσια και τα ποσοστά θνησιμότητας της τριπλάσια από εκείνα των χωρών υψηλού εισοδήματος.

Εν όψει αυτής της κατάστασης, ήταν καταλυτική η σημασία της ανακάλυψης της ομάδας του Καθηγητού H. zur Hausen την δεκαετία του ’70 – για την οποία έλαβε αυτός το βραβείο Νόμπελ Ιατρικής το 2008 – ότι η γενεσιουργός αιτία της καρκινογένεσης στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας είναι ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus – HPV). Η μόλυνση από τον ιό αυτό θεωρείται η απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας, τουλάχιστον στο 99,7% των περιπτώσεων. Παράλληλα, κατά τα τελευταία χρόνια διαπιστώθηκε ότι η μόλυνση με ογκογόνους τύπους του HPV είναι δυνατόν να προκαλέσει καρκινογένεση και σε άλλα όργανα και των δύο φύλων όπως π.χ. σε κόλπο, αιδοίο, πέος, πρωκτό, στοματοφάρυγγα, λάρυγγα. Το ποσοστό εμφάνισης καρκίνου σε αυτά τα όργανα δεν είναι βέβαια τόσο υψηλό, όσο στον τράχηλο της μήτρας, αλλά κυμαίνεται μεταξύ 50 και 85%.

Με βάση τη νέα αυτή γνώση, η σύγχρονη βιοτεχνολογία κατόρθωσε κατά τα τελευταία 20 περίπου χρόνια να πραγματοποιήσει δύο σημαντικότατα βήματα στον τομέα της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης κυρίως του καρκίνου τραχήλου μήτρας αλλά και των άλλων HPV-σχετιζόμενων καρκίνων: α. τη δημιουργία ενός εμβολίου εναντίον της HPV-μόλυνσης, του πρώτου εμβολίου εναντίον καρκίνου και β. την ανάπτυξη ενός μοριακού test (“HPV DNA test”), του πρώτου μοριακού τεστ για μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο, με το οποίο ανιχνεύεται το ιικό DNA στα κύτταρα. Η συνδυασμένη εφαρμογή και των δύο αυτών μεθόδων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης αντίστοιχα, αποδεικνύεται ότι είναι σε θέση ελαττώνοντας σημαντικότατα τον επιπολασμό του ιού στον τράχηλο της μήτρας να ελαττώσει ή και να εξαλείψει την επίπτωση και την θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου μήτρας, είναι δε αναμενόμενο να διαπιστωθεί μελλοντικά και η ελάττωση της επίπτωσης και της θνησιμότητας όλων των HPV-σχετιζόμενων καρκίνων και στα άλλα όργανα.

Ως προς την πρωτογενή πρόληψη, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο εμβολιασμός με το νέο 9δύναμο εμβόλιο κοριτσιών, αλλά και γυναικών μη φορέων, μπορεί να προσφέρει πλήρη προστασία από την μόλυνση με τους 7 πλέον ογκογόνους τύπους του HPV, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για το ~90% των περιπτώσεων καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Κατά την εφαρμογή, μέχρι σήμερα, πέραν των 350.000.000 δόσεων HPV-εμβολίων παγκοσμίως, τα HPV εμβόλια αποδείχθηκαν ασφαλή, χωρίς αιτιολογικά σχετιζόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Από το 2007 μέχρι σήμερα ικανός αριθμός χωρών (>100), με πρωτοπόρο την Αυστραλία, προχώρησε σε καθιέρωση του HPV εμβολιασμού σε κορίτσια άνω των 9 ετών - και από το 2013 και σε αγόρια, με πρωτοπόρο και πάλι την Αυστραλία -, έχοντας επιτύχει μέσω υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης (>80%) του πληθυσμού-στόχου σημαντική μείωση της επίπτωσης των προκαρκινικών αλλοιώσεων αλλά και του διηθητικού καρκίνου τραχήλου μήτρας σε γυναίκες που είχαν εμβολιασθεί σε νεαρά ηλικία (~90% μείωση σε γυναίκες που εμβολιάστηκαν <17 ετών, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες από Σουηδία και Ηνωμένο Βασίλειο).

Το 2018 ο Π.Ο.Υ. απηύθυνε στην παγκόσμια κοινότητα έκκληση για δράση με σκοπό την εξάλειψη του καρκίνου τραχήλου μήτρας ως προβλήματος δημόσιας υγείας (δηλ. επίπτωση <4/100.000γυν./έτος) και εγκαινίασε τον Νοέμβριο 2020 μια Παγκόσμια Στρατηγική για την Εξάλειψη του Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας ως Προβλήματος Δημόσιας Υγείας με τους εξής στόχους για την περίοδο 2020-2030: α. το 90% των κοριτσιών <15 ετών να έχουν εμβολιαστεί πλήρως, β. το 70% των γυναικών να εξετασθούν προληπτικά με τεστ υψηλής ακρίβειας σε ηλικία 35 και 45 ετών και γ. το 90% των γυναικών με (προ)καρκίνο τραχήλου να τύχουν ενδεδειγμένης θεραπείας [https://www.who.int/news/item/06-07-2021-new-recommendations-for-screening-and-treatment-to-prevent-cervical-cancer].

Σύμφωνα με τους υπολογισμούς, εάν υιοθετηθεί και εφαρμοσθεί αυτή η στρατηγική (90/70/90) από τα κράτη μέλη του Π.Ο.Υ. ο καρκίνος τραχήλου μήτρας θα μπορέσει να εξαλειφθεί σε χώρες με υψηλό εισόδημα μέχρι το 2040 και παγκοσμίως εντός του προσεχούς αιώνα (δηλ. μέχρι το 2120), γεγονός το οποίο θα αποτελεί μια εκπληκτική επιτυχία για την υγεία των γυναικών. Ήδη, η πρωτοπόρος στον τομέα αυτό Αυστραλία, δήλωσε επισήμως ότι θα είναι η πρώτη χώρα που θα επιτύχει τον στόχο αυτό του Π.Ο.Υ. κατά το έτος 2035, ακολουθούν δε οι ΗΠΑ και ο Καναδάς για το 2040, η Νορβηγία το 2043 κλπ. Είναι σημαντικό, βέβαια, να τονισθεί, όπως επισημαίνουν και οι επικεφαλής του Π.Ο.Υ., ότι αυτοί οι στόχοι μπορούν να γίνουν πραγματικότητα μόνο με ουσιαστική διεθνή οικονομική στήριξη και πολιτική βούληση.

Τον Φεβρουάριο του 2021, η Ευρωπαϊκή Ένωση (Ε.Ε.) ανακοίνωσε μέσω της Ευρωπαϊκής Επιτροπής το “Εurope’s Beating Cancer Plan” (eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=COM%3A2021%3A44%3AFIN), το οποίο, αποδεχόμενο την Παγκόσμια Στρατηγική του Π.Ο.Υ., προωθεί ως «ναυαρχίδες» των δράσεων τον HPV-εμβολιασμό τουλάχιστον του 90% του πληθυσμού-στόχου και την εφαρμογή Εθνικών Προγραμμάτων Προσυμπτωματικού Ελέγχου (ΕΠΠΕ), με εκπεφρασμένη την ανάγκη κατάθεσης νέων κατευθυντήριων οδηγιών για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας και εντέρου.

Όσον αφορά στις δυνατότητες επίτευξης των στόχων του Π.Ο.Υ. και της Ε.Ε. για το 2030 στην Ελλάδα, πρέπει να σημειωθεί ότι σήμερα ισχύει ο Νόμος για την «Πρόληψη, προστασία και προαγωγή της υγείας» (Ν.4675/2020 – Πρόγραμμα «Σπύρος Δοξιάδης»), σύμφωνα με τον οποίο «Η Πολιτεία έχει την υποχρέωση ανάληψης δράσεων πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης» (Κεφ. Β, Άρθρο 4,1). Στο πλαίσιο αυτό, η Πολιτεία ενέκρινε προ μηνός τον εμβολιασμό και των αγοριών – μαζί με τα κορίτσια – από την ηλικία των 9 ετών, η εμβολιαστική κάλυψη δε – σύμφωνα με την ΗΔΙΚΑ – κυμαίνεται περί το 54% και πρέπει να αναληφθούν δράσεις με στόχο την σημαντική αύξησή της. Παράλληλα, γίνεται προσπάθεια από την Πολιτεία να οργανωθεί και να εφαρμοσθεί και στην Ελλάδα ένα Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας με σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για εφαρμογή εξετάσεων «υψηλής ακριβείας» (HPV tests),

Με βάση τις αναφερθείσες εκκλήσεις, δράσεις και οδηγίες του Π.Ο.Υ. και της Ε.Ε., την επικρατούσα κατάσταση στην Ελλάδα και την ανάγκη εναρμόνισής της προς τα διεθνώς επικρατούντα, ένα σύνολο 131 Επιστημονικών, Επαγγελματικών, Ερευνητικών Φορέων και Συλλόγων Ασθενών, εξέφρασε ΑΙΤΗΜΑ προς την Ελληνική Πολιτεία όπως δρομολογηθούν οι επιβεβλημένες ενέργειες και ρυθμίσεις, ούτως ώστε να καταστεί δυνατή η επίτευξη των στόχων του Π.Ο.Υ. και της Ε.Ε. και στην Ελλάδα για την εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και την ελάττωση των HPV-σχετιζόμενων νοσημάτων στο κατά το δυνατόν συντομότερο χρονικό διάστημα και στην χώρα μας».

* Ο Θεόδωρος Αγοραστός είναι Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας ΑΠΘ, Πρόεδρος της Ελληνικής HPV Εταιρείας

** Η MSD Ελλάδος υποστηρίζει την πρωτοβουλία του «Πρώτου Θέματος» να αναδείξει τη σημασία του εμβολιασμού. Η φαρμακευτική εταιρεία δεν έχει καμιά ανάμειξη στην επιλογή των αρθρογράφων και στο περιεχόμενο των κειμένων.