Σύγκρουση τρένων στα Τέμπη: Διαχρονικές ευθύνες και αστοχίες δείχνει το πόρισμα της Επιτροπής για την τραγωδία
Οι εγκληματικές ευθύνες του μοιραίου σταθμάρχη - Οι δυσλειτουργίες την ημέρα του δυστυχήματος - Οι 11(!) παρατάσεις που δόθηκαν από το 2016 μέχρι το 2023 για την ολοκλήρωση του έργου τηλεδιοίκησης που έπρεπε να έχει υλοποιηθεί σε δύο χρόνια
Στη δημοσιότητα έδωσε το υπουργείο Μεταφορών ολόκληρο το πόρισμα της ειδικής Επιτροπής που είχε συσταθεί για την ανάλυση της τραγωδίας στα Τέμπη.
Το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για τα Τέμπη, παραδοθηκε την περασμένη Τρίτη (18/4) στον υπουργό Επικρατείας, αρμόδιο για τα θέματα υποδομών και μεταφορών,Γιώργο Γεραπετρίτη. Όπως αναφέρει το πόρισμα, το οποίο χαρακτηρίζεται ως πόρισμα καταγραφής και όχι συγκάλυψης, από την ανάλυση των πραγματικών περιστατικών που προηγήθηκαν του δυστυχήματος και του διαθέσιμου ανθρώπινου δυναμικού και τεχνολογικού εξοπλισμού που υφίσταντο την ημέρα του δυστυχήματος προκύπτει ότι το δυστύχημα ήταν συνέπεια της συνδρομής πολλών παραγόντων, που αφορούν το επίπεδο λειτουργίας, το ανθρώπινο δυναμικό και τον τεχνολογικό εξοπλισμό καθώς και το διοικητικό επίπεδο.
Στο πόρισμα των 228 σελίδων, το οποίο χωρίζεται σε 10 κεφάλαια, υπάρχει επιμερισμός ευθυνών σε οργανισμούς και πρόσωπα, όπως στον OΣE, στην ΕΡΓΟΣΕ, στη Ρυθμιστική Αρχή Συγκοινωνιών, στη Hellenic Train αλλά και στον μοιραίο σταθμάρχη, που προφυλακίστηκε μετά το τραγικό δυστύχημα καθώς και στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι φέρονται να μην τήρησαν τους κανονισμούς.
Κλείσιμο
Υπάρχει, επίσης, αναφορά στην ανάγκη να γίνει άμεσα εκσυγχρονισμός του σιδηροδρόμου, καθώς διαπιστώνονται χρόνιες παθογένειες, όπως και για την ανάγκη ριζικών αλλαγών σε θέματα μετατάξεων και εκπαίδευσης του προσωπικού.
Σύμφωνα με την Επιτροπή το Πόρισμα δεν ασχολείται με καταλογισμό ή και με επιμερισμό ευθυνών, (αναλύει, δεν δικάζει) αρμοδιότητα που σύμφωνα με το Σύνταγμα και τον νόμο ανήκει μόνο στις αρμόδιες δικαστικές αρχές οι οποίες ήδη εργάζονται με γοργό ρυθμό προς την κατεύθυνση αυτή.
Κύριο μέλημα των Μελών της Επιτροπής ήταν, μετά την ανάλυση των συνθηκών του τραγικού δυστυχήματος να αναδειχθούν και να εντοπιστούν τα προβλήματα στην όλη διάρθρωση των εμπλεκομένων στη λειτουργία των σιδηροδρομικών μεταφορών, Φορέων, Οργανισμών και Αρχών και στην άσκηση των αρμοδιοτήτωνφυσικών ή νομικών προσώπων και ιδίως να προταθούν λύσεις, που θα συμβάλουν - στο πλαίσιο και των λοιπών διερευνήσεων, μελετών, προτάσεων και πρωτοβουλιών των αρμοδίων προς τούτο Φορέων και Αρχών στη λήψη όλων των απαιτούμενων μέτρων που θα αποτρέψουν ίδια ή παρόμοια δυστυχήματα στο μέλλον.
Ευχή της Επιτροπής είναι το Πόρισμα να αξιοποιηθεί αποκλειστικά για τον παραπάνω σκοπό και σε κάθε περίπτωση να μην αποτελέσει αντικείμενο πολιτικής ή κομματικής εκμετάλλευσης ή αντιπαράθεσης, πρακτική που δεν συνάδει με το ερευνόμενο, τραγικό για όλους τους Έλληνες συμβάν.
Το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων
Το πόρισμα της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για το σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη της 28ης Φεβρουαρίου αποτελεί μια προσέγγιση όλων των παραγόντων που σχετίζονται με το δυστύχημα, των παραλείψεων και των προβλημάτων, αλλά και της συνολικής κατάστασης στους ελληνικούς σιδηροδρόμους κι εντοπίζει διαχρονικές παθογένειες.
Ο σκοπός σύστασης της τριμελούς Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων και η συναφής αρμοδιότητά της για την έκδοση Πορίσματος ήταν η διερεύνηση και ανάδειξη των συστημικών προβλημάτων και δυσλειτουργιών αναφορικά με το σιδηροδρομικό δυστύχημα στις 28-02-2023 στην είσοδο της κοιλάδας των Τεμπών στο πλαίσιο της δέσμευσης της κυβέρνησης, να μην μείνει «τίποτα στο σκοτάδι». Το πόρισμα έχει κοινοποιηθεί στις αρμόδιες εισαγγελικές αρχές, που εξετάζουν την υπόθεση.
Το πόρισμα της Επιτροπής που αποτελείται από πρόσωπα υψηλού κύρους και γνώσης όπως ο Ιωάννης-Κωνσταντίνος Χαλκιάς, Επίτιμος Πρόεδρος του Νομικού Συμβουλίου του Κράτους, ως Πρόεδρο, ο Βασίλειος Προφυλλίδης, Καθηγητής της Συγκοινωνιακής Τεχνικής στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης και ο Χρήστος Πυργίδης, Καθηγητής Σιδηροδρομικής στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, ως μέλη, αποτυπώνει γλαφυρά τις χρόνιες παθογένειες που με τον τρόπο τους συνέβαλλαν στο να φτάσουμε σε αυτό το τραγικό δυστύχημα.
Καταγράφει σωρεία διοικητικών και επιχειρησιακών χρόνιων αστοχιών και διαρθρωτικών προβλημάτων που οδήγησαν στην απαξίωση του σιδηροδρομικού έργου και την υποβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών και είχαν επίπτωση και στον κρίσιμο τομέα της ασφάλειας των σιδηροδρομικών μεταφορών. Τα αίτια του πολύνεκρου δυστυχήματος
Σύμφωνα με το πόρισμα, από την ανάλυση των πραγματικών περιστατικών που προηγήθηκαν του δυστυχήματος και του διαθέσιμου ανθρώπινου δυναμικού και τεχνολογικού εξοπλισμού που υφίσταντο την ημέρα του δυστυχήματος προκύπτει ότι το δυστύχημα της 28-2-2023 ήταν συνέπεια της συνδρομής πολλών παραγόντων, που αφορούν το επίπεδο λειτουργίας, το ανθρώπινο δυναμικό και τον τεχνολογικό εξοπλισμό καθώς και το διοικητικό επίπεδο.
Παράλληλα, όμως, το συγκεκριμένο πόρισμα αποτελεί την έμπρακτη απόδειξη ότι η κυβέρνηση είναι αποφασισμένη να τραβήξει μια οριζόντια γραμμή και να αναβαθμίσει συνολικά την ποιότητα και τη λειτουργία του ελληνικού σιδηρόδρομου με γνώμονα την ασφάλεια των πολιτών αλλά και την περαιτέρω ανάπτυξη των σιδηροδρόμων μας, υιοθετώντας την πλειονότητα των προτάσεων αναβάθμισης που διατυπώνει η Επιτροπή, αλλά και διότι εν τοις πράγμασι αποδεικνύεται ότι το «όλα στα φως» δεν ήταν κενό γράμμα ως συνήθως.
Αντιθέτως, το εν λόγω πόρισμα αποτελεί χειροπιαστή απόδειξη ότι η Κυβέρνηση επιζητά την πλήρη διερεύνηση των αιτιών του τραγικού δυστυχήματος που κόστισε τη ζωή σε 57 συμπολίτες μας και τον τραυματισμό 85 και που μπορεί συμπληρωματικά με την έρευνα που κάνει η δικαιοσύνη να φωτίσει τις δομικές πτυχές αλλά και τους λάθους χειρισμούς και τις παραλείψεις όσων συνέβαλλαν με τον τρόπο τους σε αυτή την ασύλληπτη ανθρώπινη τραγωδία που η Πολιτεία έχει υποχρέωση να πάρει όλα τα μέτρα για να μην ξανασυμβεί.
Τα βασικά συμπεράσματα που καταλήγει η Επιτροπή είναι τα εξής:
• Τα προβλήματα των Ελληνικών Σιδηροδρόμων είναι χρόνια και σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με την σταδιακή προτίμηση των πολιτών σε εναλλακτικούς τρόπους μετακίνησης λόγω και της ανάπτυξης των οδικών αξόνων και των άλλων μορφών μετακίνησης όπως η αεροπλοΐα.
• Οι καθυστερήσεις στην υλοποίηση του συνόλου των συμβάσεων για την αναβάθμιση του σιδηροδρομικού δικτύου αποτελεί ένα πολύ μεγάλο πρόβλημα που οφείλεται σε όλους τους εμπλεκόμενους στις διαγωνιστικές διαδικασίες αλλά και την κακή οργάνωση και εκτέλεση τους από τις αναθέτουσες αρχές. Ειδικότερα αναφέρονται οι 11 συνολικές παρατάσεις της επίμαχης σύμβασης 717/14 και αναδεικνύονται οι σοβαρές καθυστερήσεις κυρίως της περιόδου 2015 – 2019 μνημονεύοντας και τους σχετικούς ελέγχους της ΕΔΕΛ και της ΕΑΔ.
• Στο σταθμό Λάρισας υπήρχε κατά το χρόνο του δυστυχήματος σηματοτεχνική κάλυψη για την περιοχή του σταθμού και λειτουργούσε και λειτουργεί τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού του σταθμού που διαθέτει όλες τις αναγκαίες ενδείξεις για να μπορεί ο σταθμάρχης να έχει την απαραίτητη εικόνα.
• Όσον αφορά στους σταθμάρχες, με βάση το φύλλο παρουσίας σταθμαρχών Λάρισας – Μεζούρλου, αυτοί ήταν κατανεμημένοι ως εξής στις τρεις (3) βάρδιες :
Βάρδια 06:00-15:00 : 2 σταθμάρχες
Βάρδια 14: 00-23:00 : 2 σταθμάρχες
Βάρδια 22:00-07:00 : 1 σταθμάρχης Με βάση τα παραπάνω, το χρονικό διάστημα 22:00-23:00 ήταν σε εντεταλμένη υπηρεσία τρεις (3) σταθμάρχες.
• Η ηλεκτρική πλευρική σηματοδότηση στο τμήμα Λάρισα - Θεσσαλονίκη (και κατ’ επέκταση στο τμήμα Λάρισα - Ν. Πόροι) είναι από τον Ιούλιο του 2019 εκτός λειτουργίας εξαιτίας της πυρκαγιάς στο κέντρο τηλεδιοίκησης της Λάρισας στη θέση «Ζάχαρη», αλλά η διαχείριση της σιδηροδρομικής κυκλοφορίας γίνεται με τηλεφωνικό σύστημα αποκλεισμού με τους σταθμούς της Λάρισας και των Ν. Πόρων να αποτελούν τα δύο άκρα του τμήματος αποκλεισμού με εξασφάλιση ελεύθερης γραμμής, μετά από τις κατάλληλες ενέργειες των σταθμαρχών των σταθμών Λάρισας και Ν. Πόρων, όπως ορίζει ο Γενικός Κανονισμός Κίνησης (ΓΚΚ) που είχαν εμπλουτιστεί με εγκύκλιες οδηγίες και χρηστικές πληροφορίες.
• Ειδικά για τον σταθμό της Λάρισας και την έξοδο από Λάρισα προς Ν. Πόρους και πορεία μέσω της γραμμής ανόδου είναι υποχρεωτικό από τις 23-12-2022 να γίνεται χάραξη διαδρομής αυτόματα (σύμφωνα με την με αρ. πρωτ. 9055036/23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνσης Κυκλοφορίας (ΔΚ) του ΟΣΕ). Για την έκτακτη περίπτωση που απαιτείται έξοδος από Λάρισα προς Ν. Πόρους και πορεία σε αμφίδρομη κυκλοφορία μέσω της γραμμής καθόδου, η χάραξη γίνεται αποκλειστικά χειροκίνητα μέσω της κατάλληλης διευθέτησης των αλλαγών που γίνεται με τα κομβία χειρισμού των αλλαγών (δεν παρέχεται από το υφιστάμενο σύστημα πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών η συγκεκριμένη αυτόματη χάραξη).
• Για την είσοδο από Ν. Πόρους στο σταθμό Λάρισας μέσω της γραμμής καθόδου και για όλες τις επιθυμητές διαδρομές εντός του σταθμού Λάρισας, είναι υποχρεωτικό να γίνεται χάραξη διαδρομής αυτόματα (σύμφωνα με το έγγραφο με αρ. πρωτ. 9034554/02.08.2022 της ΟΣΕ-ΔΚ). Μάλιστα στο ίδιο έγγραφο αναφέρεται ότι η διαδικασία θα ελέγχεται πειθαρχικά μέσω εξέτασης του καταγραφικού εξοπλισμού των συστημάτων σηματοδότησης.
• Στις περιπτώσεις όπου οι σταθμάρχες αναγκάζονται να μεταθέτουν τις αλλαγές με τον κλειθροδιακόπτη (κομβίο) κάθε αλλαγής ξεχωριστά, απαιτείται η ιδιαίτερη προσοχή τους κατά τη διεξαγωγή αυτής της διαδικασίας.
• Στο πόρισμα επίσης, επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου τότε το σύστημα δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο δρομολόγιο. Και στις δύο περιπτώσεις (πορεία μέσω γραμμής ανόδου και μέσω γραμμής καθόδου) υπάρχει οπτική ένδειξη της θέσης της αλλαγής στην απεικόνιση του πίνακα και στον κλειθροδιακόπτη.
• Ανεξάρτητα ή όχι της χάραξης διαδρομής αυτόματα ή χειροκίνητα, ο διαχειριστής του πίνακα μπορεί να εντοπίζει στο φωτεινό πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών του Σ.Σ. Λάρισας την παρουσία ενός συρμού και την πορεία μέχρι κάποια απόσταση από το σταθμό. Ειδικά για την περίπτωση που ο συρμός οδεύει από τη γραμμή ανόδου στη γραμμή καθόδου, μέσω των αλλαγών 118Α και 118Β ο σταθμάρχης μπορεί να δει το συρμό σε μια απόσταση περίπου 3,0 χιλιόμετρα αν και κατά την ημέρα της αυτοψίας που έκανε η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων (20-3-2023), η απόσταση καταγράφηκε ως μικρότερη κατά 1200 μέτρα, και συγκεκριμένα περίπου 1700 μέτρα καθώς στο τμήμα ΕΑ2 (μήκους 1200 μέτρων) δεν άναβαν οι λυχνίες. Ωστόσο, ακόμη και πριν η αμαξοστοιχία διέλθει από την αλλαγή 118Α στην παρακαμπτήριο, ανάβουν στον πίνακα πορτοκαλί λυχνίες που δεικνύουν ότι η αλλαγή είναι διευθετημένη στην παρακαμπτήριο και κατά συνέπεια υπάρχει πλήρης εικόνα στον τοπικό χειριστή του πίνακα (σταθμάρχη).
• Η ηλεκτροκίνηση σε όλο το μήκος του άξονα ολοκληρώθηκε με πολύ μεγάλες καθυστερήσεις, ενώ για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα οι συρμοί εκτελούσαν τη διαδρομή Αθήνα-Θεσσαλονίκη με συνδυασμό ηλεκτροκίνησης και δηζελοκίνησης (αλλαγή ελκτικής μονάδας στο Δομοκό).
• Η επίτευξη της ταχύτητας-στόχου των 200 km/h καθυστέρησε και αυτή υπερβολικά τόσο στη φάση των μελετών όσο και στη φάση της κατασκευής. Και ενώ τα πολύ δύσκολα έργα κατασκευής των σηράγγων του Καλλίδρομου, των σηράγγων του τμήματος Λειανοκλαδίου – Δομοκού και των μεγάλου μήκους γεφυρών ολοκληρώθηκαν με επιτυχία, έμεινε μόνο το τμήμα Αθήνα – Οινόη να διατηρεί κατασκευαστικά χαρακτηριστικά που δεν επιτρέπουν ταχύτητες συμβατές με αυτές των υπολοίπων τμημάτων του άξονα, επιβαρύνοντας έτσι σε ανεπίτρεπτο βαθμό τον επιθυμητό χρόνο-στόχο στη διαδρομή Αθήνα-Θεσσαλονίκη. Οι δυσλειτουργίες την ημέρα του δυστυχήματος
Όσον αφορά τις δυσλειτουργίες που καταγράφηκαν από την Επιτροπή της ημέρα του δυστυχήματος αυτές εντοπίζονται:
• Δεν λειτουργούσε η ηλεκτροκίνηση στο τμήμα Παλαιοφάρσαλος - Λάρισα στη γραμμή ανόδου. Το χρονικό διάστημα της μη λειτουργίας ήταν από 15:52 της 28-2-2023 έως 01:05 της 1-3-2023.
• Υπήρχε διακοπή κυκλοφορίας στη γραμμή ανόδου στο τμήμα Λάρισα-Λιτόχωρο. Το χρονικό διάστημα μη λειτουργίας ήταν από 19:21 έως 21:38 της 28-2-2023.
• Το φωτόσημα εξόδου του σταθμού Λάρισας στη γραμμή 2 είναι μόνιμα κόκκινο λόγω μη λειτουργίας, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, της ηλεκτρικής πλευρικής σηματοδότησης. Η δυσλειτουργία αυτή είναι γνωστή στους σταθμάρχες και ειδοποιούν σχετικά τους μηχανοδηγούς.
• Ο χειρισμός της αλλαγής 101 (διευθέτηση στη διαγώνιο), που βρίσκεται στην είσοδο του σταθμού Λάρισας κατά την κίνηση από Παλαιοφάρσαλο, λόγω τεχνικού προβλήματος δεν μπορεί να γίνει ηλεκτρονικά από το κομβίο του πίνακα χειρισμού αλλαγών αλλά μόνον επί τόπου από τον κλειδούχο με τη ράβδο χειρισμού.
• Την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων, στο σταθμό της Λάρισας και επισκόπησης του πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών (20-3-2023) διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση της πορείας του συρμού στο τμήμα ΕΑ2 μήκους 1200 μέτρων. Το γεγονός αυτό περιορίζει το μήκος και κατ’ επέκταση το χρόνο που θα ήταν αντιληπτός από το σταθμάρχη ένας συρμός που κινούνταν από Λάρισα προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής καθόδου (στην προκειμένη περίπτωση ο συρμός IC 62). Επισημαίνεται, ωστόσο ότι η Επιτροπή δεν γνωρίζει αν η δυσλειτουργία αυτή υπήρχε και κατά την ημέρα του δυστυχήματος (28-2-2023).
• Η κατάληψη ενός κυκλώματος γραμμής από ένα συρμό και γενικότερα η κίνηση του συρμού θα μπορούσε να απεικονίζεται με πιο εύληπτο τρόπο (π.χ. συνεχής ένδειξη). Δύο λυχνίες του πίνακα χειρισμού ήταν την ημέρα της επί τόπου επίσκεψης της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων στο σταθμό της Λάρισας (20-03-2023) εκτός λειτουργίας, χωρίς ωστόσο εξ αυτού του λόγου να χάνεται η οπτική εποπτεία κίνησης των συρμών επί του πίνακα.
• Υπήρξε αστοχία στο σύστημα προστασίας της Ισόπεδης Σιδηροδρομικής Διάβασης (ΙΣΔ) στη θέση Καραγάτση (μη λειτουργία τροχοεπαφής κατάληψης γραμμής). Με βάση τις φωνητικές καταγραφές ο σταθμάρχης είχε να επιληφθεί
• Αν επομένως μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων είχε αποκατασταθεί και η φωτεινή σηματοδότηση και η τηλεδιοίκηση, η χάραξη δρομολογίου του IC 62 θα γινόταν από τον κεντρικό χειριστή και θα διαβιβαζόταν για εκτέλεση στο Σταθμάρχη Λάρισας. Ο τελευταίος θα έλεγχε το χαραχθέν από τον κεντρικό χειριστή δρομολόγιο του IC 62 και κατόπιν ή θα το υλοποιούσε ή θα διατύπωνε στον κεντρικό χειριστή πιθανές αντιρρήσεις. Συνεπώς στην τηλεδιοίκηση ο κεντρικός χειριστής (δηλαδή το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου) θα είχε ένα (επίσης ανθρωποτεχνικό) 2ο επίπεδο ελέγχου (τον Σταθμάρχη). Προκύπτει λοιπόν ότι στην περίπτωση της τηλεδιοίκησης το επίπεδο ασφαλείας προσεγγίζει το μέγιστο, χωρίς ωστόσο να το εξασφαλίζει.
• Αν λειτουργούσε το ETCS και χαραζόταν το δρομολόγιο του IC 62 από τη γραμμή καθόδου (είτε από τον Σταθμάρχη Λάρισας είτε από τον Κεντρικό Χειριστή Τηλεδιοίκησης), ο επόμενος από τη Λάρισα σταθμός (Ν. Πόροι) δεν θα έδινε ελεύθερη τη γραμμή καθόδου για τον εμπορικό 63503 και το φωτόσημα στην έξοδο από Ν. Πόρους προς Λάρισα θα ήταν κόκκινο.
• Αν λειτουργούσε πλήρως το σύστημα GSM-R, ο μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε τη δυνατότητα μόλις αντιλήφθηκε ότι κινείται στη γραμμή καθόδου να επικοινωνήσει με το μηχανοδηγό του αντίθετα κινούμενου εμπορικού συρμού 63503 και να συνειδητοποιήσουν και οι δυο ότι βρίσκονται σε συγκρουσιακή πορεία. Άρα θα υπήρχε η δυνατότητα για ένα δεύτερο ανθρωποτεχνικό επίπεδο επιβεβαίωσης και αποτροπής ως προς τη διαχείριση του πρώτου ανθρωποτεχνικού επιπέδου (σταθμάρχης Λάρισας). Πάντως και το υφιστάμενο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας του ΟΣΕ έδινε τη δυνατότητα στους δυο μηχανοδηγούς να επικοινωνήσουν μεταξύ τους, εκτός και αν κάτι τέτοιο εμποδιζόταν από το ότι το IC 62 βρισκόταν στην κάτω πλευρά του Ολύμπου και το εμπορικό 63503 στην πάνω πλευρά του, με μικρό μεν αλλά μη παντελώς αποκλειόμενο ενδεχόμενο ο παρεμβαλλόμενος ορεινός όγκος του Ολύμπου να εμπόδιζε τη ραδιοεπικοινωνία με τη χρήση του υφιστάμενου συστήματος (VHF).
Η εκπαίδευση σταθμαρχών και κλειδούχων
Το πόρισμα αναφέρεται και σε ορισμένα ζητήματα που αφορούν την εκπαίδευση των σταθμαρχών τόσο ως προς τις ώρες που διδάχτηκε ο εν λόγω σταθμάρχης πριν την πιστοποίηση του αλλά και ως προς τις ώρες θεωρητικής κατάρτισης του, καθώς επίσης και ότι πιθανολογείται ότι ο θεωρητικός και πρακτικός κύκλος εκπαίδευσης που παρείχε ο διαχειριστής ΟΣΕ υπήρξε ελλιπής και ανεπαρκής. Επίσης, αναφέρεται:
Για τη διαδικασία της μετάταξης του εν λόγω σταθμάρχη το πόρισμα τάσσεται υπέρ του καθορισμού ανώτατου ορίου ηλικίας και συνεπώς η αρμόδιο τριμελής επιτροπή αξιολόγησης θα έπρεπε να είχε απορρίψει το αίτημα του εν λόγω σταθμάρχη μέσω κινητικότητας καθώς οι συγκεκριμένες θέσεις απαιτούν ειδικά προσόντα, όπως γνώση χειρισμού Η/Υ που ο εν λόγω σταθμάρχης ελέγχεται αν διέθετε. Ο ανθρώπινος παράγοντας και ο ρόλος του σταθμάρχη
Με βάση το πόρισμα προκύπτουν σωρεία αστοχιών στους χειρισμούς από την πλευρά του Σταθμάρχη με κυριότερη αστοχία το γεγονός ότι αν και όφειλε με βάση την από 23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνση Κυκλοφορίας του ΟΣΕ («Οι σταθμάρχες Λάρισας, υποχρεωτικά θα σχηματίζουν τη διαδρομή με τη χρήση κομβίων αφετηρίας-στόχου») να χαράξει τη διαδρομή του IC 62 από τη Λάρισα προς Ν. Πόρους (όπως και για όλους τους συρμούς) υποχρεωτικά αυτόματα. Αυτό όφειλε να το κάνει πριν αναγγείλει την αναχώρηση του IC 62. Αυτόματη χάραξη σημαίνει στην πράξη ότι ο σταθμάρχης πατά με τα δυο του χέρια ταυτόχρονα τα κομβία των σημείων αφετηρίας (αρχής) και στόχου (πέρατος) του δρομολογίου που χαράζει επί του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού και που ορίζουν το κύκλωμα γραμμής που καλύπτει την έξοδο του σταθμού από Λάρισα προς Ν. Πόρους από τη γραμμή ανόδου. Στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου όλες οι αλλαγές γραμμής διευθετούνται αυτομάτως από το σύστημα, που παρέχει στο σταθμάρχη οπτική χρωματική εικόνα επί του πίνακα κυκλοφορίας της διαδρομής - δρομολογίου που χάραξε. Η ενέργεια αυτή, με βάση την επιτόπια αυτοψία που έκανε η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων στις 20-3-2023, ήταν δυνατή.
Άρα αν ο Σταθμάρχης Λάρισας είχε χαράξει το δρομολόγιο με βάση τον αυτόματο χειρισμό θεωρώντας ότι το IC 62 θα κινηθεί στη γραμμή ανόδου, ως όφειλε με βάση τη γραπτή εντολή της 23-12-2022, οι αλλαγές θα είχαν διευθετηθεί αυτόματα και ο φωτεινός πίνακας θα έδειχνε την πορεία κίνησης του IC 62 κατά μήκος της γραμμής ανόδου χωρίς αλλαγή πορείας. Επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τότε το σύστημα (πίνακας τηλεχειρισμού) δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο αυτόματα χαραχθέν δρομολόγιο.
Τεκμαίρεται λοιπόν, με βάση το πόρισμα, ότι ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν προέβη σε αυτόματη χάραξη, αλλά σε χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών για την κίνηση του IC 62 μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων. Η άποψη αυτή είναι συμβατή με το ότι η τελευταία καταγεγραμμένη αυτόματη χάραξη δρομολογίου έγινε στις 22:12, ενώ το IC 62 εισήλθε στο σταθμό Λάρισας στις 23:02, ενώ δεν προκύπτει και από πουθενά με βάση το πόρισμα ότι ο σταθμάρχης έδωσε εντολή στον κλειδούχο να αναλάβει ο κλειδούχος τη διευθέτηση της αλλαγής 118.
Παράλληλα επισημαίνονται:
• Υπήρξε ελλιπής ραδιοεπικοινωνία μεταξύ σταθμάρχη Λάρισας και μηχανοδηγού IC 62 καθώς δεν προέκυψε οποιαδήποτε επικοινωνία τους πριν ξεκινήσει το IC 62 στη γραμμή καθόδου.
• Μη επίδοση από Σταθμάρχη Λάρισας Δελτίου 1001 στο Μηχανοδηγό του IC 62
• Στις 23:04 ο Σταθμάρχης Λάρισας δίνει αναγγελία αναχώρησης για το IC 62, αλλά στις 23:05 δέχεται αναγγελία από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι έχει αναχωρήσει από Ν. Πόρους και κινείται προς Λάρισα ο εμπορικός συρμός 63503. Στην αναγγελία αυτή δεν υπήρξε καμία αντίδραση ή ενέργεια του Σταθμάρχη Λάρισας, ίσως επειδή είχε την εντύπωση ότι απέστειλε το IC 62 από τη γραμμή ανόδου. Οι προτάσεις που περιλαμβάνονται στο πόρισμα
Το πόρισμα πέρα από τις διαπιστώσεις που καταλήγει αναφέρεται και σε κρίσιμα ζητήματα που αφορούν το ζήτημα τόσο της διαλειτουργικότητας των ελληνικών σιδηροδρόμων και των επιπτώσεων του ευρωπαϊκού πλαισίου στη διαμόρφωση της εγχώριας σιδηροδρομικής πραγματικότητας.
Εξετάζει παράλληλα, και τη φύση της σχέσης που θα πρέπει να υπάρχει ανάμεσα στο ελληνικό δημόσιο και της Hellenic Train, ενώ αναλύει και την προβληματική σχέση που έχει αναπτυχθεί ανάμεσα στον ΟΣΕ και την ΕΡΓΟΣΕ και ιδίως την άρνηση του ΟΣΕ να παραλαμβάνει έργα που του παραδίσει ο ΕΡΓΟΣΕ συνήθως τμηματικά και ως λύση προτείνεται η επαναφορά της ΕΡΓΟΣΕ ως θυγατρικής του ΟΣΕ είτε με την υπαγωγή της ως αυτοτελούς γενικής διεύθυνσης.
Όσον αφορά το ρόλο και τη λειτουργία της ΡΑΣ, προτείνεται τα θέματα ασφαλείας λόγω της τεχνικής φύσης τους να αποσπασθούν από τη ΡΑΣ και να ενταχθούν αυτοτελώς στο ΟΣΕ είτε να ενταχθούν σε φορέα ασφάλειας για όλα τα μέσα μεταφοράς.
Για τις διοικήσεις του ΟΣΕ η Επιτροπή αναφέρει ότι μπορούν στην επιλογή διοικήσεων να εφαρμοσθούν οι ακολουθούμενες διεθνώς πρακτικές: διεθνής προκήρυξη της θέσης, αξιολόγηση από διεθνή τεχνικο-οικονομικό σύμβουλο επιλογής ανθρώπινου δυναμικού, αξιόπιστο συμβόλαιο τριετούς τουλάχιστον (κατά προτίμηση πενταετούς) διάρκειας με δυνατότητα επέκτασης στην περίπτωση επιτυχούς θητείας, αλλά και διακοπής σε περίπτωση αιτιολογημένης αναποτελεσματικότητας, ενώ επισημαίνει ότι οι περισσότερες διοικήσεις του ΟΣΕ λειτούργησαν σε καθεστώς περιορισμένης λογοδοσίας, τουλάχιστον έναντι της κοινωνίας, που εκφράζεται μέσω της Βουλής. Η Επιτροπή θεωρεί ως ελάχιστο μέτρο την ετήσια λογοδοσία της διοίκησης του ΟΣΕ ενώπιον της Βουλής των Ελλήνων, με απολογισμό πεπραγμένων, αποκλίσεων μεταξύ τεθέντων στόχων-πραγματοποιήσεων, στοχοθέτηση για το επόμενο έτος και εξειδίκευση των ανθρώπινων και οικονομικών πόρων που θα απαιτηθούν.
Η Επιτροπή επίσης για το ακανθώδες ζήτημα των εργολαβιών προτείνει να συνεχιστεί η πρόσφατη πρωτοβουλία του υπουργείου υποδομών, μεταφορών και δικτύων ούτως ώστε τα σιδηροδρομικά έργα να γίνονται με ενιαίες και ίδιες προδιαγραφές παντού, χωρίς αδικαιολόγητες κατατμήσεις, ακριβή εκτίμηση προϋπολογισμού, αξιόπιστο χρονοδιάγραμμα υλοποίησης, ανάλυση κινδύνων για παρεκκλίσεις από τον προϋπολογισμό και το χρονοδιάγραμμα και θέσπιση «πόθεν έσχες» για οποιονδήποτε πραγματοποιεί κάποια πιστοποίηση έργου.
Επίσης, το πόρισμα στηρίζει το νέο νόμο 4782/2021 που εφαρμόζεται από την 1η-09-2021 που στο άρθρο 66 θέτει ανώτατα όρια και επιπλέον προϋποθέσεις για τη χορήγηση παρατάσεων ενώ προβλέπει και bonus αν η παράδοση του έργου είναι συντομότερη από την προβλεπόμενη στη σύμβαση. Προτείνει παράλληλα τη δημιουργία εντός νέου συστήματος Διαύγειας για παρακολούθηση όλων των δημοσίων έργων υποδομής και ένα ψηφιακό Κεντρικό Σύστημα Παρακολούθησης των Τεχνικών Έργων προφανώς θα παρεμπόδιζε τη συστηματική χορήγηση παρατάσεων και την διαιώνιση της εκτέλεσης των έργων.
Για το άμεσο μέλλον η Επιτροπή προτείνει σειρά άμεσων δράσεων που στην πλειονότητα τους έχουν ήδη θεσπισθεί και εφαρμόζονται μετά το δυστύχημα των Τεμπών και την επαναλειτουργία των σιδηροδρόμων όπως μείωση της ταχύτητας των συρμών, μείωση του αριθμού των δρομολογίων και ενδυνάμωση του προσωπικού των σταθμών την αυστηρή τήρηση των βαρδιών, καλύτερη φύλαξη και συντήρηση του δικτύου κλπ, ενώ προτείνει και μια σειρά από δράσεις μεσοπρόθεσμα που να αναβαθμίσουν συνολικά τη λειτουργία του σιδηροδρόμου όπως η εγκατάσταση φωτεινής σηματοδότησης, τηλεδιοίκησης και ECTS στο μεγαλύτερο μέρος του υπόλοιπου δικτύου, ο εκσυγχρονισμός σιδηροδρομικών σταθμών και μακροπόθεσμα η κατασκευή νέων γραμμών. Το Δελτίο Τύπου της Επιτροπής:
«Η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων, η οποία συστήθηκε και συγκροτήθηκε με την απόφαση του Γενικού Γραμματέα Μεταφορών του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, με αριθμό 71651/06-03-2023 (Β΄1310), παρέδωσε σήμερα, Τρίτη 18-04-2023 στον Υπουργό Επικρατείας αρμόδιο για θέματα Υποδομών και Μεταφορών κ. Γεώργιο Γεραπετρίτη το Πόρισμά της, στο οποίο διερευνώνται και αναδεικνύονται τα συστημικά προβλήματα και οι δυσλειτουργίες αναφορικά με το σιδηροδρομικό δυστύχημα που έλαβε χώρα στις 28-02-2023 στην είσοδο της κοιλάδας των Τεμπών.
Η Επιτροπή διαβεβαιώνει ότι εργάστηκε εντατικά με αυξημένο αίσθημα ευθύνης από τις 06-03-2023 μέχρι σήμερα και άσκησε τα καθήκοντά της ανεξάρτητα και αμερόληπτα, αξιολογώντας με καθαρά επιστημονικά κριτήρια το σύνολο των στοιχείων που συνέλεξε από όλες τις εμπλεκόμενες πλευρές.
Το Πόρισμα δεν ασχολείται με καταλογισμό ή και με επιμερισμό ευθυνών, αρμοδιότητα που σύμφωνα με το Σύνταγμα και τον νόμο ανήκει μόνο στις αρμόδιες δικαστικές αρχές οι οποίες ήδη εργάζονται με γοργό ρυθμό προς την κατεύθυνση αυτή.
Κύριο μέλημα των Μελών της Επιτροπής ήταν, μετά την ανάλυση των συνθηκών του τραγικού δυστυχήματος να αναδειχθούν και να εντοπιστούν τα προβλήματα στην όλη διάρθρωση των εμπλεκομένων στη λειτουργία των σιδηροδρομικών μεταφορών, Φορέων, Οργανισμών και Αρχών και στην άσκηση των αρμοδιοτήτων φυσικών ή νομικών προσώπων και ιδίως να προταθούν λύσεις, που θα συμβάλουν – στο πλαίσιο και των λοιπών διερευνήσεων, μελετών, προτάσεων και πρωτοβουλιών των αρμοδίων προς τούτο Φορέων και Αρχών στη λήψη όλων των απαιτούμενων μέτρων που θα αποτρέψουν ίδια ή παρόμοια δυστυχήματα στο μέλλον.
Ειδικότερα, στο Πόρισμα προτείνεται μια δέσμη άμεσων, βραχυπρόθεσμων και μεσομακροπρόθεσμων μέτρων για την ασφαλή, εύρυθμη και αποτελεσματική λειτουργία των σιδηροδρομικών μεταφορών στην Ελλάδα.
Ευχή της Επιτροπής είναι το Πόρισμα να αξιοποιηθεί αποκλειστικά για τον παραπάνω σκοπό και σε κάθε περίπτωση να μην αποτελέσει αντικείμενο πολιτικής ή κομματικής εκμετάλλευσης ή αντιπαράθεσης, πρακτική που δεν συνάδει με το ερευνόμενο, τραγικό για όλους τους Έλληνες συμβάν».
