Σύνδρομο υπνικής άπνοιας: Μια σύγχρονη επιδημία

Αν κάτι από τα παραπάνω διαπιστώσετε καλό  είναι να διαπιστώσετε αν πάσχετε από Σύνδρομο Υπνικής Άπνοιας. 


Tου Δρ. Χαράλαμπου Μερμίγκη MD, PhD, ABCISS*

Τι είναι η υπνική άπνοια;

H υπνική άπνοια ή πιο επιστημονικά το σύνδρομο απνοιών-υποπνοιών κατά τον ύπνο (ΣΑΥΥ) είναι μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από πλήρη (άπνοια) ή μερική (υπόπνοια) διακοπή της αναπνοής κατά τον ύπνο. 
Για να θεωρηθεί αυτή η διακοπή ως παθολογική, θα πρέπει να υπερβαίνει σε διάρκεια τα 10 δευτερόλεπτα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διακοπή της αναπνοής οφείλεται σε πλήρη ή μερική απόφραξη στο επίπεδο του φάρυγγα (κύρια στην περιοχή της μαλθακής υπερώας και τη γλώσσας), οπότε μιλάμε για αποφρακτικό ΣΑΥΥ. Πολύ σπανιότερα το πρόβλημα εντοπίζεται στην  ρύθμιση της αναπνοής από το κεντρικό νευρικό σύστημα, οπότε μιλάμε για κεντρικού τύπου ΣΑΥΥ (ένα σύνδρομο που αφορά κυρίως ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και εγκεφαλικά επεισόδια). Στην περίπτωση αυτή η αναπνοή διακόπτεται, αλλά οι ανώτεροι αεραγωγοί παραμένουν ανοικτοί. Πρέπει να σημειωθεί, ακόμη και εάν αυτό προκαλεί έκπληξη, ότι το φυσιολογικό όριο διακοπών αναπνοής κατά τον ύπνο κατά την ενήλικη ζωή είναι τα 5 επεισόδια (απνοιών ή υποπνοιών) ανά ώρα ύπνου.

Πόσο συχνό είναι το Σύνδρομο Υπνικής Απνοιας:

 H απάντηση εξαρτάται από τον ορισμό που θα οριοθετήσουμε. Χρησιμοποιώντας ως μόνο κριτήριο τον αριθμό απνοιών και υποπνοιών ανά ώρα ύπνου (apnea-hypopnea index, AHI) το 24% των ανδρών και το 9% των γυναικών ξεπερνούν το ανώτερο φυσιολογικό όριο των 5 επεισοδίων ανά ώρα ύπνου. Εάν πέραν του παθολογικού δείκτη ΑΗΙ απαιτείται και η ύπαρξη ημερήσιων συμπτωμάτων (συγκεκριμένα υπνηλίας) τότε η συχνότητα του υπολογίζεται στο 4% των ανδρών και 2% των γυναικών. Πρέπει να τονιστεί ότι σύμφωνα με τελευταίες μελέτες τα ανωτέρω ποσοστά μάλλον υποεκτιμούν την αληθινή συχνότητα του συνδρόμου που πιστεύεται ότι είναι πολύ μεγαλύτερη. Η πιο πρόσφατη μελέτη από αμερικανικό περιοδικό επιδημιολογίας επισημαίνει ότι 13% και 6% των ενηλίκων ανδρών και γυναικών αντίστοιχα 
έχει σύνδρομο υπνικής άπνοιας με τέτοια βαρύτητα (αριθμό απνοιών και υποπνοιών άνω των 15 ανά ώρα ύπνου) που είναι αναγκαία η θεραπευτική αντιμετώπιση ακόμη και επί απουσίας κλινικών συμπτωμάτων.  

Είναι πράγματι πιο συχνό στους άνδρες;

Πράγματι, φαίνεται ότι η συχνότητα στον ανδρικό πληθυσμό είναι τουλάχιστον διπλάσια ανεξάρτητα του ορισμού που θα αποδεχθούμε, αλλά αυτό ισχύει για συγκρίσεις με προ-εμμηνοπαυσικές γυναίκες. 
Μετά την εμμηνόπαυση η συχνότητα στις γυναίκες αυξάνει σημαντικά και σχεδόν τα ποσοστά φτάνουν εκείνα των ανδρών, καθότι πιστεύεται ότι η «προστασία» των ορμονών του φύλου παύει να υφίσταται.

Ποιοι είναι οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες;

Οι κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η παχυσαρκία (τόσο εκτιμώμενη με το δείκτη μάζας σώματος, όσο ειδικά για τους ασθενείς αυτούς και με την περίμετρο του λαιμού), το ανδρικό φύλο, οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, ανατομικά αποφρακτικά αίτια στον ανώτερο αεραγωγό (υπερτροφικές αμυγδαλές, ανατομικές ανωμαλίες ρινός, μακρογλωσσία κλπ.), η μετεμμηνοπαυσιακή περίοδος για τις γυναίκες, κληρονομική επιβάρυνση. Καλό θα είναι να θυμόμαστε ότι το ΣΑΥΥ δεν είναι νόσος μόνον των ατόμων με παχυσαρκία. Μπορεί κάλλιστα να εμφανισθεί και σε λεπτόσωμα άτομα, των οποίων ο ανώτερος αεραγωγός έχει ανατομικά χαρακτηριστικά που προδιαθέτουν για εμφάνιση ΣΑΥΥ.

Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια των απνοϊκών επεισοδίων;

Καταρχήν μειώνεται ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης με επακόλουθο τη μειωμένη παροχή οξυγόνου στα βασικά όργανα. Τα αναπνευστικά επεισόδια προκαλούν έκλυση επεισοδίων βραδυ-ταχυκαρδίας ή και άλλων αρρυθμιών. Επιπρόσθετα πολλά αναπνευστικά επεισόδια τελειώνουν με μικροαφυπνίσεις του εγκεφάλου, γεγονότα που καταστρέφουν τη μικροαρχιτεκτονική του ύπνου και οδηγούν σε ημερήσια συμπτώματα ακόμη και επί ύπνου ικανής διάρκειας.

Υπάρχουν ασθενείς με άλλα νοσήματα που πρέπει να  αναζητούμε με περισσότερη επιμονή το ΣΑΥΥ; 
Πράγματι, σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή μείωση του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας το ΣΑΥΥ και μάλιστα το σχετιζόμενο με κεντρικά επεισόδια, είναι αρκετά συχνότερο. 
Σε παχύσαρκους ασθενείς με υπέρταση η οποία δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς με την φαρμακευτική αγωγή ή σε περιπτώσεις καρδιακών αρρυθμιών που έχουμε κενά στη διαγνωστική προσέγγιση καλό είναι να σκεφτούμε και το ΣΑΥΥ που είναι δυνατόν άμεσα ή έμμεσα να σχετίζεται με τα προβλήματα αυτά. Ειδικά σε περιπτώσεις εμφάνισης της αρρυθμίας κολπικής μαρμαρυγής ο έλεγχος για πιθανό ΣΑΥΥ είναι εξαιρετικά σημαντικός, καθότι εάν υφίσταται και δεν αντιμετωπισθεί η υποτροπή της συγκεκριμένης αρρυθμίας ξεπερνά το 50% (ανεξάρτητα από τον τρόπο αντιμετώπισης της συγκεκριμένης αρρυθμίας). Μετά από εγκεφαλικά επεισόδια η συχνότητα του συνδρόμου (κεντρικού ή αποφρακτικού) είναι εξαιρετικά συχνή, μπορεί δε να αποτελεί το βασικό αίτιο που οδήγησε στο εγκεφαλικό επεισόδιο καθότι δεν το είχε κανείς υποπτευθεί έως τότε. Στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κατά την διάρκεια του ύπνου που βλέπουμε τα όνειρα μας (REM ύπνος) μπορεί είτε λόγω απνοικών επεισοδίων, είτε λόγω υπο-αερισμού να τεθεί σε άμεσο κίνδυνο ακόμα και την ζωή του ασθενούς.
Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, εμφράγματα μυοκαρδίου ή καρδιακές αρρυθμίες όπου ακόμη και ένα μέτριο ΣΑΥΥ μπορεί να επιβαρύνει σε επικίνδυνο βαθμό την ήδη προβληματική κατάσταση από το αρχικό νόσημα. Ο υποθυρεοειδισμός σαφώς προδιαθέτει, η δε θεραπεία αποκατάστασης με θυροειδικές ορμόνες πρέπει να γίνει μετά την έναρξη θεραπείας του συνδρόμου. Κατά πολλούς το ΣΑΥΥ όχι μόνον προδιαθέτει αλλά ουσιαστικά υπάγεται σε αυτό που ονομάζουμε μεταβολικό σύνδρομο(υπερλιπιδαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη, υπέρταση κλπ). Την τελευταία διετία τα επιστημονικά στοιχεία είναι τόσο πολλά που θεωρούμε ότι πολύ σύντομα το ΣΑΥΥ θα αναγνωρισθεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2.  Σε ασθενείς με κατάθλιψη και πιθανή αύξηση βάρους (μεταξύ άλλων και από την φαρμακευτική αγωγή) ας σκεφτούμε ότι και το ΣΑΥΥ μπορεί να έχει τον ρόλο του στην όλη κλινική εικόνα.

Πώς θα αναγνωρίσουμε τους ασθενείς αυτούς ;

Πέραν των ύποπτων σωματομετρικών στοιχείων οι ασθενείς με ΣΑΥΥ έχουν χαρακτηριστικά συμπτώματα τόσο ημερήσια,όσο και νυκτερινά.

Ημερήσια συμπτώματα 

1. Υπνηλία ακόμη και κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων που ευχαριστούν τον ασθενή και που έως πρόσφατα τις επιτελούσε με ευκολία. Η δυνατότητα για πνευματική εργασία μπορεί να είναι επηρεασμένη, η δε κοινωνική ζωή περιορισμένη υπό τον κίνδυνο επέλευσης ύπνου  όταν ο ασθενής είναι στο θέατρο, στο εστιατόριο με τους φίλους του ή άλλες κοινωνικές εκδηλώσεις. Πολύ χειρότερο όμως είναι να αντιλαμβάνεται ο ασθενής ότι νυστάζει στην οδήγηση και ότι αποτελεί κίνδυνο όχι μόνον για τον εαυτό τους αλλά και για το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο.

2. Ημερήσια κόπωση χωρίς εμφανή λόγο και παρά τον ικανής διάρκειας ύπνο.

3. Δυσκολία στη μνήμη και συγκέντρωση.

4. Διαταραχή του συναισθήματος (από απλή μελαγχολία έως κατάθλιψη) χωρίς σαφές αίτιο σχετιζόμενο με διαπροσωπικές σχέσεις ή προβλήματα στον εργασιακό χώρο.

5. Σεξουαλική δυσλειτουργία χωρίς υποκείμενο οργανικό αίτιο .

Νυκτερινά συμπτώματα

1. Ροχαλητό.Το σύμπτωμα αυτό δεν είναι σπάνιο και δεν σημαίνει ότι κάθε άτομο που ροχαλίζει (50-60% των ατόμων άνω των 60 ετών) πρέπει να ελεγχθεί για ΣΑΥΥ. Είναι όμως σημαντικό να ερευνηθεί  το ροχαλητό που πριν χρόνια ήταν υποφερτό και αντιμετωπίσιμο με ύπνο σε πλάγια θέση και τώρα είναι τόσο έντονο ώστε καταστρέφει τον ύπνο του ή της συζύγου ή ακόμη αναγκάζει τα ζευγάρια να κοιμούνται σε χωριστά δωμάτια.

2. Παρατηρούμενες διακοπές αναπνοής. Αυτές κυριολεκτικά τρομάζουν τον ή τη σύζυγο του ασθενούς και πολλές φορές τον αναγκάζουν να ξυπνήσει τον κοιμώμενο υπό τον φόβο ότι κάτι κακό θα συμβεί. 
Συχνά οι διακοπές της αναπνοής  συμβαίνουν ανάμεσα σε επεισόδια έντονου ροχαλητού, αλλά για να τα παρατηρήσει κανείς πρέπει να είναι στο ίδιο υπνοδωμάτιο με τον ασθενή, πράγμα που συχνά δεν συμβαίνει σε έντονους ροχαλιστές.

3. Απότομες αφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμονής.Τα επεισόδια αν και δυσάρεστα για τον κοιμώμενο, παριστούν αφυπνίσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα σωτήριες για τον ασθενή προκειμένου να αποκατασταθούν τα αέρια αίματος και το στρες των ζωτικών οργάνων από την υποξαιμία.

4. Απότομες κινήσεις άκρων και ανήσυχος ύπνος συχνά ενοχλητικός για τον σύντροφο στο κρεβάτι.

5. Συχνές αφυπνίσεις για ούρηση που διαταράσσουν τη συνέχεια του ύπνου.

6. Ξύπνημα το πρωί με έντονο πονοκέφαλο, απότοκο της υποξαιμίας και υπερκαπνίας από τα συνεχόμενα επεισόδια των νυκτερινών απνοιών, ιδίως στον ύπνο RΕΜ που επικρατεί τις πρώτες πρωινές ώρες.

7. Εφιαλτικά όνειρα ή περιπτώσεις που ο ασθενής ενώ θυμόταν τα όνειρά του ξαφνικά η συχνότητα που τα θυμάται μειώνεται σημαντικά.

Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβληθούν σε μια ειδική εξέταση που ονομάζεται πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου και γίνεται σε  εργαστήριο ύπνου. Ο ασθενής καλείται να κοιμηθεί σε έναν άνετο χώρο ενώ καταγράφονται πολλαπλές παράμετροι εγκεφαλικής, αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας (ηλεκτρο-εγκεφαλογράφημα, ηλεκτρο-οφθαλμογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα, ανίχνευση στοματο-ρινικής ροής αέρα, καταγραφή κινήσεων θώρακος και κοιλιάς και θέσης σώματος, μέτρηση κορεσμού αιμοσφαιρίνης, καπνογραφία, καταγραφή ροχαλητού, ηλεκτροκαρδιογράφημα, έλεγχος κινήσεων άκρων, βιντεοσκόπηση).

Η καταγραφή είναι συνεχής και αφορά τη συνολική διάρκεια του νυκτερινού ύπνου. Η ανάλυση της όλης μελέτης είναι μια πολύωρη και σύνθετη διαδικασία που γίνεται από τον ειδικό ιατρό ύπνου  μετά το τέλος της μελέτης. Ειδικοί τεχνολόγοι και νοσηλευτικό προσωπικό παρίστανται σε όλη τη διάρκεια της νύκτας εξασφαλίζοντας μια άρτια ποιότητα καταγραφής.

Μπορεί να θεραπευτεί ο ασθενής

Μπορεί ο ασθενής να διαγνωσθεί με ασφάλεια χωρίς πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου;
Η διενέργεια της μελέτης ύπνου είναι ο μόνος επιστημονικά αποδεκτός και απόλυτα ασφαλής τρόπος για τεκμηρίωση του συνδρόμου. Γίνεται σε ειδικά κέντρα με ειδικό εξοπλισμό και εξειδικευμένο ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό. Το σύνδρομο θεραπεύεται σε όλες τις περιπτώσεις, τόσο σε ο,τι αφορά τις άμεσες συνέπειες που σχετίζονται με τα ημερήσια και νυκτερινά συμπτώματα, όσο και σε ο,τι αφορά τις μακροπρόθεσμες δυσμενείς του επιπτώσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στο καρδιαγγειακό και ενδοκρινικό σύστημα και το σύνολο των παραγόντων που διαμορφώνουν την ποιότητα που επιπέδου ζωής.

Συμπερασματικά υπενθυμίζουμε

1. Το ΣΑΥΥ είναι εξαιρετικά συχνό και συχνά υπο-διαγιγνωσκόμενο.

2. Εάν δεν θεραπευθεί έχει ολέθριες συνέπειες για τον πάσχοντα αλλά και το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο (τροχαία).

3. Η διάγνωση τίθεται με πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου που πρέπει να γίνεται σε ειδικά εργαστήρια ύπνου και από ειδικό ιατρό ύπνου.

4. Η νόσος αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με την χρήση διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων (χρήση αναπνευστικών συσκευών κατά τον ύπνο, τοποθέτηση ενδοστοματικών προθεμάτων προώθησης γνάθου, επί συγκεκριμένων ενδείξεων χειρουργική αντιμετώπιση, συντηρητικά μέτρα σε ήπιες περιπτώσεις).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*Ο Δρ. Χαράλαμπος Μερμίγκης είναι Ειδικός Ιατρός  Ύπνου (Sleep Specialist), ΠνευμονολόγοςΔιευθυντής Τμήματος  Εργαστηρίου Ύπνου Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center
email: mermigh@gmail.com, ιστοσελίδα: www.mermigkis.gr